Приложение 2.

Заявка-обоснование
на соискание X Литературной премии
имени Марины Цветаевой
2020 г.

в номинации___________________________________________

Фамилия
		
Имя
		
Отчество
		
Название и выходные данные книги,
Присылаемой на соискание.

		
Почтовый адрес

Электронный адрес
		
Контактный телефон
		
Место работы
		
Должность
		
Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
		
ИНН
		
Страховое свидетельство
		
Обоснование значимости вклада в популяризацию жизни и творчества
М.И. Цветаевой		
Дополнительные сведения о себе (если есть)